Naam *
Geboortedatum *
Telefoonnummer *
E-Mail *
Beroep *
Lengte *
Gewicht *
Wat eet en drinkt u graag? *
Hoeveel drinkt u per dag en wat drinkt u dan? *
Drinkt u alcohol, zo ja, hoeveel per dag? *
Rookt u, zo ja, hoeveel per dag? *
Sport u? Zo ja, aan welke sport doet u en hoe vaak? *
Heeft u hobby’s en zo ja welke? *
Heeft u voldoende vrije tijd voor uzelf? *
Lijdt u onder stress? Zo ja, waardoor wordt deze veroorzaakt? *
Bent u vermoeid? *
Bent u vermoeid bij het opstaan? *
Bent u nerveus of gespannen? *
Bent u slecht gehumeurd of prikkelbaar? *
Indien u boos wordt, heeft u dan voldoende zelfbeheersing? *
Eet u voldoende? *
Eet u teveel? *
Heeft u last van overgewicht en zo ja, weet u waardoor dat veroorzaakt wordt? *
Heeft u een positief of een negatief zelfbeeld? *
Heeft u voldoende zelfvertrouwen? *
Neemt u vaak het initiatief? *
Bent u verdrietig of maakt u zich ergens zorgen over? Zo ja, wat veroorzaakt uw zorgen en/of verdriet? *
Hoeveel uren slaapt u per nacht? *
Is dat volgens u voldoende of onvoldoende? *
Heeft u last van nachtmerries? Kunt u uitleggen wat u dan droomt? *
Kunt u aangeven of uw leven zin heeft voor u? *
Heeft u weleens zelfmoord overwogen? *
Hoe zou u uw huidige psychische toestand omschrijven? *
Heeft u lichamelijke klachten? *
Heeft u het gevoel dat de lichamelijke klachten veroorzaakt worden door stress of door invloeden van buiten af? *
Geef de locatie van de klachten aan: (met de Ctrl toets kunt u meerdere velden kiezen) * PsycheAdemhalingsorganenSpijsverteringsorganenMond/keel/slokdarmNeus/orenUrinewegenRuggegraat (nek / rug / onderrug)SchoudersBottenSpierenMenstruatieBloedsomloop en hartProblemen met ontlastingAllergieën
Geef voor ieder van de aanwezige klachten aan waardoor deze mogelijk veroorzaakt zou kunnen worden. *
Geef voor ieder van de klachten aan of u uw huisarts hebt geraadpleegd en zo ja, wat diens diagnose was. Zo nee, alsnog eerst de huisarts bezoeken! *
Gebruikt u medicijnen? *
Zo ja, welke medicijnen gebruikt u en met welke frequentie? *
Bent u onder behandeling van een huisarts of specialist? *
Heeft u één of meerdere ziekenhuisopnames gehad? Zo ja, waarvoor? *
Komen er in uw familie ernstige of chronische ziekten voor? Zo ja, welke ziekten? *
Bent u bang voor ziekte in het algemeen? *
Hoe reageert u op ziekte? Gaat u door met uw werkzaamheden of neemt u rust? Met welke gemoedstoestand reageert u op ziekte? *
Hoe is uw temperament? Bent u huilerig, zachtaardig, hardvochtig, opgewekt, onstuimig, fanatiek, perfectionistisch? *
Hoe gemakkelijk past u zich aan in geval van een veranderde situatie of een andere omgeving? *
Eventuele aanvullingen
